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困难学生补助申请书证明(优秀13篇)

时间:2023-12-26 08:31:01 作者:BW笔侠

优秀学生在课堂上积极参与讨论,发言精彩犀利,深受老师和同学的认可。接下来是一些优秀学生的励志故事和学习心得,希望能够激励到大家。

学生困难补助申请书

尊敬的领导:

我是第八中学的一名学生,我叫xx。来自xxx。家里有八十多岁的奶奶,父亲、母亲和我四人。由于奶奶,母亲身体长期患病,丧失劳动能力,父亲靠在外给人打零工,一年也只能挣到3000~4000元收入,根本无法供我读书。目前家里为了我继续读书,已欠亲戚朋友两万余元的欠款。到目前为止,我们还住着祖父60年代建造的不足80平方米两间平房。

鉴于这个家庭状况,我多次向父母提出辍学回家,为他们分担一些负担,可每次都遭到没读过书的父母严厉指责。

为了继续在这里读书,所以,特向尊敬的各位领导申请贫困资助,希望大家能帮帮我,帮帮我的家庭,您的恩情我会永远记在心里,我一定会努力完成学业,并用我最切实际的行动回报社会。谢谢您!

希望得到你们的帮助为盼!贫困生资助申请书到此结束。

此致

敬礼!

申请人:xxx。

20xx年x月x日。

学生困难补助申请书

尊敬的校领导:

本人是xx年级x班的xxx(姓名),因家庭困难,现在特向学校提出贫困生申请。

我来自一个单亲家庭,家中人口:爷爷,奶奶,爸爸和我。

爷爷奶奶常年多病,卧床不起,妈妈因为家里穷和爸爸离婚了,家里的重担落在了爸爸一个人的身上。

爸爸上有老下有小,真的不容易,还不到40岁的人,看起来像是50多岁了。

爸爸在政府部门打杂,一个月只有800元,给爷爷奶奶买药后,剩下的钱连我们一家的伙食都包不住,我在休息的时候,也会出去外面捡垃圾赚钱补贴家用。

但是,这些收入对整个家来说,微不足道。

生活上的这些贫穷我都可以忍受,只是每次到学校交钱的时候,爸爸都是到处借钱,但因为家里穷,别人都不愿意借。

这个时候,就觉得特别的伤心,觉得爸爸特别的不容易。

但无论如何困难,我一定要坚持读书完,而且要读好书。

相信走出学校的我,除了和别的同学一样学到了知识,更学到了坚强,学到了坚持和永不放弃。

以上是我的家庭情况介绍,肯定领导批准我的贫困生申请。

此致

敬礼!

申请人:xxx

日期:20xx年xx月xx日

学生困难补助申请书

尊敬的各位领导:

你们好!我叫xxx。今年19岁,毕业于xxx中学高三十七班,我家住在xx镇xx村。

我家现有三口人,母亲,弟弟和我,家中主要以几亩农田的收成作为家庭唯一经济来源,平时家中没有什么特别经济收入。前几年,父亲一直有病,为了给父亲治病,本来不太富裕的家中更加拮据,但不幸的是,去年,父亲终因病不治而永远地离开了我们,从此,家里就全靠母亲一人支撑,由于长期劳累,母亲也落下了一身病,弟弟和我都在上学,尤其是我今年又要上大学,昂贵的学费令母亲望而却步,也让家庭不堪重负。

平时在学校,我发奋读书,成绩在班级中一直处于前列,尽我最大的努力回报母亲,今年高考,我的估分为610分。

我在校期间品行良好,成绩优良,遵规守纪,诚实守信,做事遵守承诺,平时与老师和同学能和睦相处,积极参加学校及班级组织的各项活动。

假如我能够获得这次资助金,我将在今后的学习生活中投入上更多的精力,来努力完成学业,争取成为一名对社会有用的人。

特此申请

望予以批准

此致

敬礼!

申请人:xx

20xx年xx月xx日

学生困难补助申请书

尊敬的学校领导:

你好!

我叫xxx,来自xxx,于20xx年被xx学院录取,由于我家庭x口人,父母亲年迈,身体状况大不如从前,哥哥在念书,家庭生活非常困难,全靠父母亲务农所得一点微薄收入及亲朋好友赞助,供俩个孩子上学,属实困难重重。

本人在校表现良好,热爱班级,努力学习,帮助同学,多次得到老师的赞赏。家中,父母一年省吃俭用的钱大多都供给了我和哥哥读书,与此同时家里也欠下了一定的债务。从很小的时候起,父母就我:的目的是为了将来可以对国家和社会贡献出自己的一份力量,所以需要的不仅是丰富的知识,更重要的是具备良好的社会责任感和个人道德修养。学习成绩也为全班上游。我一直很刻苦,一有时间就去图书馆学习,看自己喜欢的专业知识,我认为这是对家人对自己最大的回报。我也是一个非常节俭的同学,不和别的同学一样买自己喜欢的手机,可是我只能在心里悄悄的喜欢,从来不乱花一分钱,就像爸爸说的一样:"钱一定要换来一些有意义的东西,就像我把所有可以省下来的钱供你和你哥哥上学样,我们全家这样省吃俭用谁都不后悔。"正是由于父亲的这句话我每当走进超市时,不买一件自己不是非用不可的东西。上大学一年以来,我深知上学的机会来之不易。我省吃简用,化压力为动力,化爱为能量,无时无刻不再努力着,各门功课均达到优良水平,积极参加学校的各项活动,热情帮助同学,在班里名列前茅。我希望通过我的努力,能让我的家人宽慰,用良好的成绩来回报帮助过我的亲人和朋友,来回报国家和社会。

大二的学习生活如期而至,而父亲,也和每年一样,又在挨家挨户的为我的学费奔走。每次回到家里都是愁眉不解的闷头抽着烟。这样的情景让我的心里很难受。因为我知道,别的朋友也许不理解,为什么我的父亲非要上学呢。我也知道,父亲一定又是为了我遭受了许多的冷嘲热讽、白眼、闭门羹。我还知道,有很多给我家借过钱的亲戚、朋友也再不愿意借钱给我们家了。这些让我的父亲十分发愁。好在,在开学的时候,学费终于凑齐了,按时缴上了。

现如今,国家的政策是大力发展教育事业,这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢国家对贫困学生的关心。真诚希望领导给我一次机会,一解我求学之路的燃眉之急。我会以200%的努力好好学习,争取上进!只要自己一有能力,就马上回馈社会,帮助所有有需要的人。特别的是我一定要成为一个能对国家和社会做出特殊和巨大贡献的人。

此致

敬礼!

申请人:xxx

20xx年x月x日

学生困难补助申请书

尊敬的教育局领导:

您好!

我是宁夏一中高二(11)班学生杜 ,我的家在 社,家中有妈妈、爸爸、姊妹五人。我的所有的费用主要由我的爸爸和妈妈负责。妈妈唯一的经济来源是种地。而爸爸仅仅靠为别人打临时工赚的一点微薄的收入,来支撑整个家的全部开支。加上爸妈的身体因长期的劳累也越来越差,光是医疗费用就花掉了家中大部分开支。姊妹众多,没有办法维持生计,两个姐姐初中毕业就去打工了。 我向来是个好强的人,凡事都不求人的,从小到大,尽管家里的大量负债,我都未向社会伸出求助之手。但是现在已经不同,我不能再困扰再封闭,我得好好地在社会里为自己为别人活下去,我已经长大了。20xx年开学时候攥着众多亲友帮忙凑齐的学费,才有机会来这里上学,接下来的两年为了我的学费父母含辛茹苦拼命劳作可是仍然杯水车薪,只好再次四处求借,如今不富裕的亲朋好友都已经竭尽全力了.每当开学之初看见父母为我的学费发愁而唉声叹气,偷偷落泪的时候,每当看见父亲越来越佝偻的背影的时候我多想能够自食其力,能够让父母再为我的学费担心,减轻他们的负担.我不知道我欠他们多少,我只知道,用我的努力来打造他们后半生的幸福安乐是最好的回报。

现如今,党和国家的政策是大力发展教育事业,这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心。真诚希望领导给我一次机会,一解我求学之路的燃眉之急。若能够获得困难补助缴上学费落下我心口的大石,我将会在今后的学习生活中投入更多精力,来努力完成学业,争取优秀毕业,为班级为学校争光。通过自己的不断努力和不断汲取知识的方法来为将来打好坚实基础,为今后的工作作好储备。

特此申请,望予批准!

此致

敬礼

申请人:

年 月日

学生困难补助申请书

尊敬的教育局领导:

您好!

我是宁夏一中高二(11)班学生杜,我的家在社,家中有妈妈、爸爸、姊妹五人。我的所有的费用主要由我的爸爸和妈妈负责。妈妈唯一的经济来源是种地。而爸爸仅仅靠为别人打临时工赚的一点微薄的收入,来支撑整个家的全部开支。加上爸妈的身体因长期的劳累也越来越差,光是医疗费用就花掉了家中大部分开支。姊妹众多,没有办法维持生计,两个姐姐初中毕业就去打工了。我向来是个好强的人,凡事都不求人的,从小到大,尽管家里的大量负债,我都未向社会伸出求助之手。但是现在已经不同,我不能再困扰再封闭,我得好好地在社会里为自己为别人活下去,我已经长大了。2019年开学时候攥着众多亲友帮忙凑齐的学费,才有机会来这里上学,接下来的两年为了我的学费父母含辛茹苦拼命劳作可是仍然杯水车薪,只好再次四处求借,如今不富裕的亲朋好友都已经竭尽全力了.每当开学之初看见父母为我的学费发愁而唉声叹气,偷偷落泪的时候,每当看见父亲越来越佝偻的背影的时候我多想能够自食其力,能够让父母再为我的学费担心,减轻他们的负担.我不知道我欠他们多少,我只知道,用我的努力来打造他们后半生的幸福安乐是最好的回报。

现如今,党和国家的政策是大力发展教育事业,这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心。真诚希望领导给我一次机会,一解我求学之路的燃眉之急。若能够获得困难补助缴上学费落下我心口的大石,我将会在今后的学习生活中投入更多精力,来努力完成学业,争取优秀毕业,为班级为学校争光。通过自己的不断努力和不断汲取知识的方法来为将来打好坚实基础,为今后的工作作好储备。

特此申请,望予批准!

此致

敬礼

申请人:

学生困难补助申请书

尊敬的院系领导:

您们好!

我是xx系xx班的学生xxx。我很感谢国家对我们贫困生的资助,也很感谢学校领导给我这样的机会。

我是一个平凡的大学生,出生于xx县的一个小山村,那是个偏僻的山村,也是一个闭塞的地方。能够从大山里走出来,我是山村的幸运儿,同是也是学院的幸运儿。我的爸爸妈妈都是农民,他们因为我高兴,也因为我而担忧。作为x县为数不多的大学生中的一员,我有为x县贡献力量的责任,父母为我高兴,为我骄傲,可是高兴之余巨额的学费却让他们担忧、发愁。因为城市是生活消费远远高于农村,他们也为我的生活费而担心。

作为家庭的一员,我替父母担忧,同时也为自己担忧。家乡是个很落后的山区,家里所有的收入紧靠几亩山地,全年的收入不到几千块钱。家里还有姐姐和弟弟,姐姐和我上大学的学费几乎把家里所有的收入都花了,原本就贫困的家庭更是无力支撑。弟弟早在五年前就已经辍学,为了我和姐姐,他稚嫩的肩膀早已担起了家庭的重任。作为哥哥,作为家中的长子,我为自己感到惭愧,我只能努力学习,用成绩来报答父母和弟弟,报答所有为我付出的人。父母无论生活多么辛苦,都不愿意姐姐和我像自己一样苦一辈子,为了我和姐姐,年迈五十的父母放弃了自己经营多年的土地,踏上了打工的路。

音乐是我的梦想,为了它,父母付出了很多,而我自己又何尝不是呢!学这个专业本来就很费钱的,何况还有姐姐的学费。也许很多人认为学音乐的都很有钱,可是,我知道自己的处境,所以我会更加努力,决不让父母和学校领导失望,我相信,一个平凡的大学生会用自己的努力让平凡的人生更加精彩。

我希望学院领导能给我这次机会,作为贫困生中的一员,我相信自己会将这次资助利用在自己的学业上,让自己的素质、修养、文化得到提高,做一名优秀合格的大学生,将来为社会服务,为祖国效力。

此致

敬礼!

学生困难补助申请书

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尊敬的各位领导:

你们好!

我是一名来自xxx县的一个小山村的学生,现就读于咱们xx中学高三(1)班,综合自身实际情况,特向组织提出“优秀学生贫困补助”的申请,肯请学校可以核对并给予批准。

我家有六口人:爸爸、妈妈、弟弟和我。

爸爸、妈妈还要照顾80多岁的爷爷奶奶。

父母靠种地为生,并且父亲手有残疾不能干重体力劳动,家庭重活全靠母亲一人操劳。

他们每天辛辛苦苦,可家庭收入微薄,为这样一个上有老下有小的家庭来说还是有困难的。

爷爷奶奶年迈体弱,身体一直不怎么好。

爷爷患有高血压,奶奶患有肺病,一直靠药物维持健康。

弟弟上初中,每年的学费也不低,现如今我也成为了一名高三学生,使原本生活困难的家庭更是雪上加霜。

父母辛辛苦苦劳作,但每年开支那么大,支撑这个家庭确实很困难。

看着父母为了我劳累,为了整个家操心,我却无能为力,心里真不是滋味,也不知道该怎么好,只有在心里默默的告诉自己一定要努力学习,不要辜负父母对自己的期望。

每每看着他们面朝黄土背朝天的劳作着,我就只有自己把泪往心里流,希望自己可以早日帮父母减轻一些负担。

一直以来我就坚信“知识改变命运”我深知只要不断的完善自己,增长知识,才能改变家庭状况,所以在进校之前我就下定决心本着“一份耕耘一份收获”的信念,积极主动学习专业文化知识。

成绩优秀,因为只有这样,我们才能摆脱贫困,否则,我们会一直贫困下去。

贫困不是我们的绊脚石,相反踏实是我们的动力。

同时,我非常感谢我们学校和各位领导给予我们的帮助,我会在以后的日子里,更加严格要求自己,学好科学文化知识,争取早日服务社会,为国家奉献一份力量。

我能获得xx助学金,就能替家里分担一些感到很高兴,我想我现在能做的就是好好学习不辜负任何对我有期望的人,将来作一个对国家,对社会有用的人,尽自己所能来回报所有帮助过我的人,回报社会。

再次,真挚的感谢各位领导!

申请人:xxx

年月日

尊敬的院领导和各位老师:

我是××工程××班的××,我的家在××,地处偏远交通不便,又地出草原边界丘陵地区,耕地较少畜牧业也不发达,加之自从上大学以来来华北地区连年干旱少雨农牧业都受到了致命的打击,家庭生活已经十分贫困,本来我们这个国家级贫困县的人均收入在200元以下,××年开学时候攥着众多亲友帮忙凑齐的学费,才有机会来这里上学,接下来的两年为了我的学费父母含辛茹苦拼命劳作可是仍然杯水车薪,只好再次四处求借,如今不富裕的亲朋好友都已经竭尽全力了.每当开学之初看见父母为我的学费发愁而唉声叹气,偷偷落泪时候,每当看见父亲越来越佝偻的背影的时候我多想能够自食其力,能够让父母再为我的学费担心,减轻他们的负担.我不知道我欠他们多少,我只知道用我的努力来打造他们后半生的幸福安乐是最好的回报.大学的最后一年中我不想失去学习的机会,更不想因为学费无法交齐而半途而废,所以在此申请助学贷款.

本人在校期间品行良好,成绩优良,遵纪守法,无违法违纪行为,诚实守信,做事遵守承诺,已经通过英语国家四级.在工作方面担任班干部一直是尽职尽责,参加过入党积极分子培训是接受过深刻的马列主义邓小平理论的熏陶.能够获得贷款缴上学费落下我心口的大石我讲在今后的学习生活中投入更多精力,来努力完成学业,争取优秀毕业.为班级为学院争光.通过自己的不断努力和不断汲取知识的方法来为将来打好坚实基础,为今后的工作作好储备.

在离校后我一定按协议规定按时归还贷款,决不会发生拖欠现象,以为我知道还有很多很多向我现在一样的大学生等着这笔钱去交学费,也有更多的父母为儿女的学费而辛苦工作着,甚至有的以卖血来凑够这笔钱.想一想手中浸着鲜血的贷款,想想一个人承诺和信用的'价值,任何人没有理由不把这比贷款的归还作为重中之重看待,请领导和银行相信我的人格,相信我的还款能力和信心.

特此申请,望予批准!

此致

敬礼

申请人:××

我是xx中学x班的xx,我家住在一个偏僻的小山村里。

家里有六口人,家中的劳动力只有父亲和母亲,可是他们一直有病在身。

因为没有文化,没有本钱,只好以做苦工短工为生,十几年来一直过着贫苦的生活。

小时候,家中四个小孩一起读书,父母亲为了让我们都能上学,日夜劳碌奔波,但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费,只能想亲戚借。

那时候真的太困难了,大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业,也想读高中,可是家里真的无法担负我们的学费,所以二姐也把上高中的机会让给了我,自己回家帮忙。

我家只有1.5亩左右的水田,每年所有收获的水稻勉强能提供家用。

我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。

因此全家的年收入也只有2000元左右,除去还债、日常开支,所剩也就无几了。

所以学费一直困扰着我们。

但是为了将来,我必须读书,上大学。

为了完成我的学业,圆我的大学梦,我很希望得到你们的帮助,我会努力拼搏,努力去实现我的梦想。

感谢你们!

此致

敬礼

申请人:xx

学生困难补助申请书

尊重的系领导、老师:

您们好!我叫蒋__,是西北农林科技大学人文学院__级社会学专业的一名学生,家住在山东省聊大学生助学金申请书城市嘉明经济开发区邱庙村,在这里特向系引导、老师申请助学金。

也许大家会以为,既然家住在经济开发区内,那么家里生涯程度应当不错,不应当再申请助学金。其实不然,在我的故乡,虽然国家屡屡出台文件明文规定制止非法征用农民耕地,但是由于基层政府和农民所处的位置和控制的权利的不同,当地政府仍然不断的征用农民土地,并应用信息不对称的优势,成为土地开发的受益者,而农民则成为了土地开发的就义品。这样由于农民损失潦攀赖以生存的土地,而自己又无一技傍身,没有了经济起源,只能靠菲薄的土地补偿来生涯,坐吃山空,逐渐成为城市和农村之间的一个特别阶层,即没有城市户口,无法享受城市居民的待遇,"上不去";损失了土地,无法重新成为农民,"下不来",成为了城市边沿的"新贫民"。不幸的是,我的家庭恰好成为了其中的.一员。

听闻现在有了这样一次申请助学金的机遇,为了减轻家庭的累赘,完成学业,特向系引导、老师提出此次申请,请老师予以评判审核。

此致

敬礼!

申请人:

日期:

部队困难补助申请书证明

尊敬的上级领导:

我叫,男,彝族,出生于1989年1月。家住南沙xx镇x村,今在工作,我于xx年12月应征入伍,在中国人民解放军xx部队服役至xx年12月复员。在部队服役的5年中,,参加20xx年初抗冰雪灾害重大抢险救灾任务,参加20xx年5.12汶川特大地震抗震救灾,荣获四川省绵阳人民政府抢险救灾纪念章一枚,四川省人民政府抢险救灾纪念章一枚,优秀士兵二次。

由于我是在装甲部队服役,主要工作是维修装甲装备,无论是狂风暴雨还是烈日炎炎,甚至是严寒还是酷暑,我从没有过任何怨言。因为作为军人,只有任劳任怨,只有服从。由于工种的特殊性和救灾期间常卧潮湿帐篷,在服役期间使我落下了严重的风湿、类风湿等病症,复员后履行政府安置政策于xx年2月赴xx学校退伍军人就业培训班学习,享用了政府的补贴,在此期间本人自费学得机动车驾驶证和汽车修理资职证,由于学校的关心力度不足从未见得培训结业证书,学校当初的承诺就业安置未见实现,学校用驱赶的方式结束了学习期间免费住宿军供站,此后为了生计四处奔波,走了不少弯路,加之风湿就范,一面求职一面求医,自食其力,退役金不剩好几,眼见家中老父老母年过半百,仍住父亲30年前贷款盖的土墙水泥房,30年的风吹雨打,寒舍每逢雨季均漏雨几年有余,嘀嗒雨滴心滴血,心有余力而力不足,空有抱负而无计可施。今赶上农村“美丽家园”建设政府补贴,但条件是必须以二层以上标准,面对高额的费用枕夜难眠。返乡之初,领导曾说过:民政永远是你们的家,有困难逐级反映。简短的话语暖于心窝,曾想为贵单位出微薄之力,不曾想困难有加,恳请县民政局领导能给予60吨水泥解我之困,其余费用本人向亲友求助用微薄的工资来偿还,望领导同志在百忙之中抽出宝贵的时间看一下我家的实际情况,而后给予酌情帮助解决困难问题,我将感激不尽.

此致

敬礼

申请人:

20xx年x月x日。

部队困难补助申请书证明

尊敬的上级领导:

我叫,男,汉族,1985年2月15日出生,家住,现在在上班。

我于xx年12月14日应征入伍,至xx年12月1日在中国人民解放军陆军54集团军防空指挥二连(71834部队53分队)服役。在部队服役的5年中,我认真训练,不断进取,对上级分配的工作任劳任怨,出色完成了上级交给的各种各类任务,深受领导的好评,曾经三次荣获三次优秀士兵,两次嘉奖,多次受到营连的表彰。

由于我所在的连队是通信单位,主要是通信保障的后勤工作,如卫星站、125电台、400w电台、收发报等通信工具,还有包括雷达等高辐射等通信设备。既枯燥又无味,无论是狂风暴雨、烈日炎炎,还是行军300多公里的拉练,我从没有过任何怨言。因为做为军人,只有任劳任怨,只有服从命令、听从指挥,坚决完成上级交给的各项任务。由于工种的特殊性以及长期的劳作,在服役期间我患上了。

时至今日,我一直在家务农,自食其力,累计花费数十万元,也没有把病治好。妻子一直没有工作,把大多时间都用在了看病上。长期的时间和精神上的消耗,给我和家人在经济和精神上带来了巨大的压力。鉴于我的特殊情况以及现实生活的实际困难,特向上级有关部门提出申请,望主管领导酌情帮助解决生活困难问题,我将感激不尽。

此致

敬礼

申请人:

20xx年x月x日。

部队困难补助申请书证明

尊敬的上级领导:

我叫,出生于,家住,现在在农村务农。

我于年应征入伍,至年在服役。年,我随部队进入朝鲜,主要负责战后防卫和重建工作,期间积极参加训练,出色地完成了上级交代的各项任务,表现优异。后随部门进驻广州,先后担任过班长、排长,因表现突出被部队评为优秀党员。

我于年退伍,退役后一直在农村老家务农,自食其力,从来没有向国家提出过经济补助。然而岁月不饶人,如今77高龄的我,年老体迈,仍然要和老伴为生计奔波,靠种菜、种瓜果维持生活。长期的劳累,再加上在部队当兵训练留下的旧疾,使得自己患有眼疾、胃病,行动不便,难以再下田地劳作。鉴于我的特殊情况和现实生活实际困难,特向上级部门提出困难补助申请,望上级领导帮助解决生活困难问题。

此致

敬礼

申请人:

20xx年x月x日。

学生困难补助申请书

尊敬的各位领导:

大家好!学生高志华,男,四川省达州市开江县人,就读于贵院电商系20xx级会电6班。我出生在一个贫穷而又落后的小山村。家中有四口人,父母文化浅薄,在家务农,弟弟正在读小学。由于多年的劳累,父母两人身体状况极差,全年收入十分微薄。家中一年省吃俭用的钱大多都供给了我和弟弟读书。

今年,我得到四川托普信息职业技术学院的录取通知书的时候,全家人都很高兴,因为我毕竟是我们村子里多年以后才考取的一个大学生。但是大学学费对于一个农村家庭来说真是一个天文数字。

为此家中面临着巨大的学费压力,家中实在是拿不出足够的钱来送我上大学,可是我又不想因为贫困而丧失上大学的机会,我知道当今社会如果没有知识没有文化是无法生存的。为了我能完成学业,亲戚朋友凑足了入学的相关费用,但入学后的生活费用几无来源。故申请学院考虑到我的家庭情况,能给予各种补助,帮助我顺利完成学业。恳望批准。

此致

敬礼!

申请人:

日期:xxxx年xx月xx日

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