劳动能力鉴定申请书
申请人：_________________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路________号，系__________有限公司职工。
请求事项：_________________
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经__________市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人：_______________
________年_____月_____日
劳动能力鉴定申请书
申请人：______________，地址：______________号,法定代表人：______________，联系电话：_________________。
被申请人：______________，女，19__________年12月_____日出生，单位：______________，身份证号码：________________________________，住址：______________号，邮编：________________________________，电话：_______________________________。
事实与理由：_________________。
20xx年_____月_____日被申请人因工受伤。20xx年_____月_____日，天津市__________区劳动能力鉴定委员会作出伤残等级为十级的鉴定结论，申请人认为该鉴定结论有失客观、公正。因被申请人停工留薪期满后，不到岗接受复岗教育，严重违反规章制度连续旷工。虽被申请人明确告知，若申请劳动能力鉴定应由单位陪同办理以便单位核实鉴定材料的真实性，而被申请人却有意规避擅自办理，再结合被申请人受伤当时伤情，申请人认为其提交的鉴定所需材料并不客观，不亦作为鉴定依据。并且天津市和平区劳动能力鉴定委员会也未提前告知申请人有关鉴定的时间、地点及申请人在鉴定中相关权利，导致申请人未能参加鉴定，鉴定程序有失公正。
故，申请人特申请贵委对被申请人劳动能力再次鉴定，并在鉴定时重新委托具备资格的.医疗机构协助进行有关的诊断。
此致
申请人：______________。
____年_____月_____日。
劳动能力鉴定申请书
申请人名称:
申请人名称:__
申请人联系电话:
申请人联系电话:
用人单位名称及地址:
用人单位名称及地址:
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:否
工伤认定时间:
工伤认定时间:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鉴定结论时间及等级:
收到初次鉴定结论时间及等级:__ 年 _ 月 _ 日，伤残玖 级
申请再次鉴定的事实与理由__ 年 _ 月_ 日 _ 时左右，申请人在开县水电建筑开发 有限公司工作过程中， 因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱 板上受伤。 事故发生后， 申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 __ 年 _ 月 __ 日，__市劳动和社会保障局认定申请人为因工 受伤，并出具丽工认__ 号工伤认定通知书。 __ 年 _ 月 _ 日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳 鉴办__号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;
3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定 申请人为玖级伤残。
申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办 86 号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为:
1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴 定申请人肋骨两处受伤。
2、对申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。
基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致 __省劳动能力鉴定委员会
申请人:
__年__月__日
劳动能力鉴定申请书
本人单位性别年龄民族家庭住址联系电话身份证号码申请鉴定事项：病退（退职）、病退复查等（申请人填写鉴定具体事项）。申请鉴定病种病情及申请事由退职的相关待遇鉴定办已向我全面宣传，现申请退职鉴定。亲属关系：姓名：
申请人（签名，按手印）。
身份证复印件粘贴处（正反面）。
劳动能力鉴定申请书
申请人：______________，地址：______________号,法定代表人：______________，联系电话：_________________。
被申请人：______________，女，19__________年12月_____日出生，单位：______________，身份证号码：________________________________，住址：______________号，邮编：________________________________，电话：_______________________________。
事实与理由：_________________
20xx年_____月_____日被申请人因工受伤。20xx年_____月_____日，天津市__________区劳动能力鉴定委员会作出伤残等级为十级的鉴定结论，申请人认为该鉴定结论有失客观、公正。因被申请人停工留薪期满后，不到岗接受复岗教育，严重违反规章制度连续旷工。虽被申请人明确告知，若申请劳动能力鉴定应由单位陪同办理以便单位核实鉴定材料的真实性，而被申请人却有意规避擅自办理，再结合被申请人受伤当时伤情，申请人认为其提交的.鉴定所需材料并不客观，不亦作为鉴定依据。并且天津市和平区劳动能力鉴定委员会也未提前告知申请人有关鉴定的时间、地点及申请人在鉴定中相关权利，导致申请人未能参加鉴定，鉴定程序有失公正。
故，申请人特申请贵委对被申请人劳动能力再次鉴定，并在鉴定时重新委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。
此致
天津市劳动能力鉴定委员会
申请人：______________
____年_____月_____日
劳动能力鉴定申请书
具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。
事情因2008年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：
(1)轻度脑震荡;。
(2)左侧枕部头皮血肿;。
(3)左眼球钝锉伤;。
(4)c3-c6椎间盘移位。
2009年5月在重庆医科大学附属一院诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为iii级。
2009年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤(认定书及病情证明附后)。
工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：
(2)、颈椎活动受限;。
(3)、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸;。
(4)、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼!
呈送。
工伤职工：吴吉仁(电话：57xxxx4)。
家属：袁长秀。
清江中心卫生院法人：李xx。
(电话：13xxxx17185)。
二0xx年七月二十九日。
劳动能力鉴定申请书
申请人：xxx，女，1973年3月24日生，汉族，是x雁镇第x小学的一名教师。
请求对申请人因工伤事故导致的.身体情况进行劳动能力鉴定。
20xx年3月28日星期三，上午学校师生进行大课间活动，其中申请人xxx老师负责组织六年二班学生站队、做操。大约在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝着地，倒地后无法动弹，被其他老师看到后，立即报告校长，联系120，当场送往大雁医院，医院确诊为左侧髌骨粉碎性骨折。在大雁矿务局医院住院治疗20天，于20xx年4月17日出院，出院诊断为：左髌骨粉碎性骨折。申请人由于腿部活动受限，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
申请人：xxx
20xx年3月28日
劳动能力鉴定申请书
申请再次鉴定的事实与理由2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认552号工伤认定通知书。207月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
申请人：
二一年八月三日。
工伤劳动能力鉴定申请书
____________单位领导：
申请人：_________________，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。
被申请人：_________________，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。
请求事项：
申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。
事实与理由：(应祥述，此略。)
为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。
此致
__________县人民法院
申请人：_________________
法定代理人：_________________
__________年__________月__________日
劳动能力鉴定申请书
填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人，劳动能力鉴定申请书。
(2)工伤认定决定书原件及复印件。
(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。
(4)提供完整连续的病历材料。
其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。
特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求。
(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复印件，鉴定材料《劳动能力鉴定申请书》。
(2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。
(3)听力受损需提供电测听、带值，的听觉诱发电位检测报告。
(4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。
不服劳动能力鉴定申请书
申请人：________，男，____年____月____日生，汉族，住________市________路____号，系________工程有限公司职工。
请求事项：
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：
________年____月____日____时左右，申请人受单位指派外出________途中，在________现场被公司的装载机砸伤，经市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往________人民医院治疗，医生诊断为：____________综合症等。在________人民医院住院治疗天，于xxxx年xx月xx日出院并转往____________附属医院继续接受治疗，直至____年____月____日好转出院，出院诊断为：____________等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的`劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
________劳动能力鉴定委员会
申请人：________________
________年____月____日
劳动能力鉴定申请书【】
申请依据：
xx诉中国人民解放军总医院医疗损害赔偿纠纷案，经贵院委托北京市海淀区医学会进行医疗事故技术鉴定并作出京海医鉴【xx】第x8号医疗事故技术鉴定书。鉴定机构在未对患者发生的胰腺炎是什么样时间发生、医方是在什么时间作出诊断、什么时间作出治疗等情况进行鉴定的情况下，遂认定医方医疗行为不构成医疗事故。具体来说，患方认为该鉴定结论未对如下事实进行分析认定：
1、被申请人延误继发性胰腺炎诊断15天的事实；
2、被申请人延误使用奥曲肽治疗继发性胰腺炎16天的事实。
另外，鉴定机构“晚期肿瘤侵犯胰头引起的胰腺炎，目前医学无法预防及有效治疗”的论断，与卫生部《临床诊疗指南·肿瘤学分册》中相关诊疗技术规范完全相悖，因此该说法是错误的。
基于以上事实，申请人不服海淀区医学会的鉴定结论，申请对本案进行医疗过错司法鉴定，请求人民法院给予支持。
鉴定事项：
被申请人医疗行为是否存在过错；若存在过错，过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系；过错在损害后果中的参与度。
此致
xxx。
20xx年xx月xx日。
劳动能力鉴定申请书【】
具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因20xx年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：轻度脑震荡；左侧枕部头皮血肿；左眼（1）（2）（3）球钝锉伤；c3c6椎间盘移位。20xx年5月在重庆医科大学附属一院（4）诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为iii级。20xx年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情附后）工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：健忘症及身体感觉异常，主要表现为：
（1）数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；
（2）颈椎活动受限；
（3）双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；
（4）右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！
xxx。
20xx年xx月xx日。
不服劳动能力鉴定申请书
具申请人：
工伤职工____，男，现年_岁，系______在职职工。
情因__年_月__日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：_____。
___年_月在_________诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为___级。
主要表现为对
(1)数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉;
(2)颈椎活动受限;
(3)、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸;
(4)、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼!
工伤职工：____
____卫生院法人：
___年___月__日
劳动能力鉴定申请书【】
申请再次鉴定的事实与理由年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2015年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2015】552号工伤认定通知书。2015年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2015】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2015】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。
申请人：
年劳动能力鉴定申请书
申请人：江西*有限公司地址：
法定代表人：公司董事长。
委托代理人：，江西井冈律师事务所律师。
被申请人：，男，1970年5月20日生，住**县身份证号：
申请事项。
事实和理由。
20xx年3月3日申请人与签订了《水泥包装、搬运承包协议》，双方约定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由承包申请人的水泥包装、搬运装车，双方按搬运数量结算费用。协议签订后，雇佣负责水泥搬运工作，这是*个人行为，与申请人无关。虽然20xx年3月14日受伤，但因申请人与无劳动。
合同。
关系，那么其受伤也不能认定为工伤。
后**县劳动争议仲裁委员会于20xx年12月6日作出关于确认与申请人存在劳动关系的回复。吉安市人力资源和社会保障局据此认定用人单位为申请人的工伤认定并于20xx年12月9日作出了吉人社工伤认字「20xx」第号工伤认定决定书。吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述情况于20xx年12月22日作出了发文对象为申请人的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书。
此致
申请人：江西*有限公司。
20xx年**月**日。
工伤职工姓名:;性别:x年龄:x岁籍贯:xx省xx市职业：;身份证件号码：;家庭住址：
申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)。
申请方联系人：;申请方联系电话：
工伤职工所在单位是否参加工伤保险：x。
用人单位名称及地址：工伤认定时间：xx年xx月xx日。
收到初次鉴定结论时间及等级：xx年xx月xx日，伤残x级。
申请再次鉴定的事实与理由。
(内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)。
申请方：
xx年xx月xx日。
附：
发生工伤后所有有效病历。
工伤认定结论书。
身份证或户口本及其他相关材料。
不服劳动能力鉴定申请书
被鉴定人：______________，男，40岁，籍贯：_________________省__________县，职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.
委托代理人：______________，_________________律师事务所律师。
联系电话：________________
用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.
工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。
收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。
申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
_____________年__________月__________日申请人因工受伤，后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏低。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(gbt16180-20__)规定应评定伤残等级为_____级，申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。
此致
__________省劳动能力鉴定委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日