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工伤索赔申请书
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366。81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136。51元。
此致
申请人：
20xx年12月25日。
工伤索赔申请书
地址：
法定代表：
xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。
1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元。
2、一次性医疗补助金：4个月×5000=0元。
3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元。
4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额)。
5、后续治疗费：20000元。
以上合计256190元。
申请人：
[申请工伤所需材料]。
2、身份证复印件;。
3、医院诊断证明或职业病诊断证明;。
4、工商企业登记档案资料。
5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等)。
6、工伤事故报告书。
[工伤评残所需材料]。
1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要)。
2、身份证复印件;。
3、病历、出院小结、诊断证明、x光片、ct及报告单(原件)。
5、介绍信。
[工伤仲裁所需材料]。
1、身份证复印件;。
2、工商企业档案登记资料。
4、劳动能力鉴定结论书。
5、停工留薪鉴定书。
6、门诊病历、诊断证明、出院小结。
7、银行的工资明细清单。
8、同意安装假肢鉴定书。
9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表。
[重新鉴定所需材料]。
2、身份证复印件1份。
3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原件予以退回)。
4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份。
5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院填写诊断意见时参考)。
6、结论书落款日期已超过15日的情况下，须交《劳动能力鉴定结论书送达回证》原件1份;如送达回证签收日期已超过15日的，不予受理。
工伤索赔申请书
乙方：____，（性别）____，（民族）____，身份证号码：____，系的（亲属关系）。
李元浩，于____年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：
为妥善处理李元浩死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，____元人民币；
二、甲方愿一次性补偿乙方____元人民币作为补助金；
三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李元浩长女完成学业。
四、乙方保证于____年____月____日前对李元浩遗体进行火葬。
五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。
十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。
甲方：____有限公司（盖章）乙方：____（捺印）委托代理人：
日期：____日期：____。
工伤索赔申请书【】
申请人：
事故当事人：
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：左胫腓骨、跟骨粉碎骨折左外踝骨折，左内踝开放性骨折创伤性休克头部开放性外伤左肺挫伤肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
xx。
20xx年x月x日。
工伤索赔申请书范文
1、医疗费医疗费包括当事人为治疗伤疾而支付的挂号费、检查费、治疗费、手术费、医药费、住院费、康复费、整容费和后续治疗等费用。
2、误工费误工费根据当事人的误工时间和收入状况确定。
3、护理费护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
4、交通费根据当事人和必要的陪护人员因就医或者转院治疗，以及参与死亡事故处理的死者亲属（不得超过三人）实际发生的费用计算。
5、住宿费当事人本人及其陪护人员从外地到本市处理交通事故，实际发生的住宿费。
6、住院伙食补助费参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
7、营养费营养费是指当事人为辅助治疗或使身体尽快康复而购买日常饮食以外的营养品所支出的费用。营养费根据当事人伤残程度参照医院意见及营养费支出凭证确定。
8、残疾赔偿金残疾赔偿金根据当事人伤残等级，按照当地公布的上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
9、残疾辅助器具费残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。
工伤索赔申请书
申请人：
被申请人(受伤害职工)：
请求事项。
请求依法认定被申请人____________在________年________月________日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由。
被申请人____________是____________有限公司职工，于________年________月________日进入公司，在________车间操作工岗位工作。在________年________月________日，因dpb-250fs铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人____________右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在________省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费____________元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向________省人力资源和社会保障厅对被申请人____________右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：
________年____月____日。
工伤索赔申请书
第七步，工伤认定行政复议程序(可能耗时3个月)。
工伤认定复议机关在收到申请书后，应当在两个月内作出复议决定。不服复议决定的，可以在收到复议决定书之日起15日内向人民法院提起诉讼。因此案件可能又进入到行政诉讼程序。
第八步，工伤认定行政诉讼程序(可能耗时6个月，如果责令劳动部门重新认定，则出现程序循环，则可能增加10个月以上)。
1.申请人对行政复议结果不服，可以在收到复议决定书后15日内向人民法院提起行政诉讼，要求法院判决撤销复议结论或者工伤认定结论，或者判决劳动行政部门重新作出工伤认定结论。一审的审判期限为3个月。注意，按照法律规定法院不能直接判决构成工伤或者不构成工伤，而只能维持复议决定及工伤认定结论，或者撤销复议决定及工伤认定结论，并责令劳动部门重新作出工伤认定结论。2.任何一方对一审判决不服，可以在15日内提起上诉。二审的审判期限为2个月。
二审的判决结果，可能有三种情况：第一，维持属于工伤的认定结论;第二、维持不属于工伤的认定结论;第三、撤销属于工伤或者不属于工伤的认定结论，并责令劳动部门重新作出工伤认定结论。假如是上述第一种情形，下一步进入工伤赔偿的劳动争议程序;假如是上述第二种情形，职工的工伤维权程序结束;假如是第三种情形，案子将再次进入由劳动行政部门重新作出工伤认定的程序，当事人对该结论还可以继续提起行政复议、行政诉讼(包括一审、二审)等，这时将出现一个程序上的大循环。这样可能再耗时10个月以上。
我们假设法院最终维持了劳动部门认为构成工伤的认定结论，下一步进入到工伤赔偿的劳动争议程序。
第九步，劳动能力鉴定程序(耗时可能在3个月以上)。
1.劳动部门认定职工的受伤属于工伤后，如果劳动者认为其伤害有可能构成残疾的，在病情稳定的情况下，职工可向市级劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定。2.劳动能力鉴定委员会应当在60日内(情况复杂的，最多可延长30日)作出鉴定结论。3.单位或者劳动者对劳动能力鉴定结论不服的，可以在接到鉴定结论后15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请，该再次鉴定结论为最终结论(注意，再次鉴定的期限未作规定)。
第十步，工伤赔偿劳动仲裁程序(可能耗时3个月)。
虽然最终认定为工伤了，但是如果单位不主动支付工伤保险待遇。那么职工必须在收到工伤认定或者劳动能力鉴定结论后60日内申请劳动仲裁，要求单位依法承担工伤保险待遇。
劳动争议仲裁委员会受理后，应当在组成仲裁庭后60日内作出仲裁裁决。当事人对仲裁裁决不服的，可以在15日内起诉到法院。于是案件又进入到工伤赔偿的诉讼程序。
第十一步，工伤赔偿诉讼程序(可能耗时10个月，如果出现程序循环，耗时可能增加10个月)。
1.当事人不服劳动仲裁裁决，向一审法院起诉，一审法院的审判期限为6个月。2.当事人对一审判决不服的，可以在15日内向二审法院上诉，二审法院的审判期限为3个月。
二审法院的结果可能维持一审法院的判决或者直接改判，也可能是发回一审法院重审，而对重审后的判决不服，还可以再次提起上诉(这时在一二审法院之间又将出现一个程序上的小循环)。
二审判决的结果可能是支持或者部分支持职工的诉讼请求，也可能是驳回了职工的诉讼请求。如果二审法院的判决驳回了职工的诉讼请求，那么职工的工伤赔偿程序结束。
我们假设二审法院的最终结果是判决职工胜诉，支持了职工要求单位支付工伤保险待遇的请求，那么案件则进入执行程序。
第十二步，工伤赔偿执行程序(可能耗时6个月以上)。
如果单位不主动履行法院的生效判决，职工必须在1年内向法院申请强制执行。而执行的期限和能否得到执行则由法院决定。一般来说，法院执行顺利的话，至少3个月，不顺利的话，半年、一年甚至更长。
综上所述，如果走完上述全部程序，可能耗时几十个月(相当于八年的时间)，甚至更长。一般劳动者由于法律知识的欠缺，根本无法把程序走到完。假如聘请律师代理，按照律师收费办法，其中涉及到一二十个收费程序，即使按照落后地区每个阶段1000元的律师收费标准计算，大概要耗费一两万元的律师费。有的工伤赔偿争议的标的还不到10000元。虽然上述例子很极端，未必每一起工伤赔偿案件都会经历上述程序，但是法规上如此设计的工伤赔偿程序，所以如果劳动者伤情比较轻微，建议与单位协商或者委托律师与单位进行调解，从而减轻自身诉讼成本，也让自己从伤痛中更早的解脱。
工伤索赔申请书
乙方：____，(性别)____，(民族)____，身份证号码：____，系的(亲属关系)。
李元浩，于____年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：
为妥善处理李元浩死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，____元人民币;。
二、甲方愿一次性补偿乙方____元人民币作为补助金;。
三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李元浩长女完成学业。
四、乙方保证于____年____月____日前对李元浩遗体进行火葬。
五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。
十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。
甲方：____有限公司(盖章)乙方：____(捺印)委托代理人：
日期：____日期：____。
工伤索赔申请书【】
申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤。
地址：宣威市格宜镇龙泉村委会。
法定代表人：
电话：业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）。
具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；
3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
1、
2、左第五指骨开放性骨折；
3、左足背异物残留；
4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：x。
二0一x年月。
索赔申请书
客户服务热线：
发货方：
收货方：
第三方：
托运单号：
索赔公司名称：
起运城市：
目的城市：
托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)。
在您的'索赔得到解决前，请保留所有包装及货物。
索赔所需文件：索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。
索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。
1.托运书。
2.运单。
3.签收单。
4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）。
以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。
本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。
本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。
签名盖章：
索赔日期：
索赔申请书
兹有我施工单位施工的xxxxxxxxx工程，在年月日，大批的当地村民进入施工现场阻止我施工单位施工作业;随后施工单位，监理单位，设计单位和业主单位现场调解仍没有劝服当地村民，并且在此期间政府部门出面协调和设计单位对基础的形式变更后，当地的村民还是到施工现场阻工。
经上级部门和业主单位的同意，我施工单位于年月日正式停工待命。为了保证复工后的正常进行，停工期间现场的机械设备和周转材料一律停滞在工地，现场施工人员不予放假在现场组织学习和安全教育，等候工程复工;在此停工期间给我施工单位造成较大的经济损失和工期延误。
停工期间发生的费用及损失如下：
1、施工人员的误工费;。
2、项目部管理人员的.管理费;。
3、机械设备的闲置费;。
4、材料损失的补偿费。
我施工单位按照合同约定内容的程序向贵监理单位提交费用及工期的索赔意向。
施工单位：
日期：
索赔申请书
申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。
申请事项：请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。事实与理由：
报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。
贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。
伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。
在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。
申请人：
二oxx年三月九日。
商务英语索赔信函。
交通事故索赔起诉状。
火灾事故索赔纠纷上诉状。
索赔申请书
根据施工合同条款___条的规定，由于_______________________的.原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：____________。
索赔金额的计算：____________。
日期：20__年__月__日
索赔申请书
北京xx货运有限责任公司：
200x年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度费用(元)。
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00。
温室：合页部分及四个边角破裂1900.00。
横梁：中间部分压损800.00。
电机上罩50.00。
包装箱450.00。
修理设备运输费400.00。
设备修理人工费1200.00。
费用合计6100.00。
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
北京xxxx有限责任公司。
20xx年x月x日。
索赔申请书
北京货运有限责任公司：
20年月日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200年月日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度费用(元)。
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00。
温室：合页部分及四个边角破裂1900.00。
横梁：中间部分压损800.00。
电机上罩50.00。
包装箱450.00。
修理设备运输费400.00。
设备修理人工费1200.00。
费用合计6100.00。
以上是我公司的.最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
北京有限责任公司。