当前位置:首页>实习报告>实用牙科医疗纠纷协议书(模板17篇)

实用牙科医疗纠纷协议书(模板17篇)

时间:2023-10-24 09:20:00 作者:影墨 实用牙科医疗纠纷协议书(模板17篇)

欢迎词的目的是为了给来宾带来舒适和愉快的感受,让他们感受到主办方的用心和关怀。欢迎词可以通过一些故事或者趣味的话题来引起听众的共鸣。以下是小编为大家收集的欢迎词范文,欢迎大家参考学习。

医疗纠纷协议书

甲方(医疗机构):

乙方(患者方):

性别:

年龄:

身份证号码:

住址:

联系电话:

甲、乙双方就患者(身份证号码:)。

于年月日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的`医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

1、治疗经过:

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式:

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币。

4.甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。

5.本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

60.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方:(盖章)。

乙方:(签字)(患者本人)。

甲方代表:(签字)。

(患者家属)。

医疗纠纷协议书

答辩人:______________医院(医疗机构名称,要全称),_______________(详细地址),(负责人):_________________姓名_______________,职务_______________。

答辩人因_______________(患者姓名)申请医疗事故技术鉴定一案,提出如下答辩:

此处为正文部分(正文部分主要陈述反驳的意见和理由,可分两段写,一段写事实,一段写理由)。

事实:_____________。

理由:_____________。

此致

_______________市医学会。

答辩人:______________医院。

______年______月_____日。

附:本案病历材料一部。

医疗纠纷协议书

乙方于____年____月至____年____月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷,在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下,双方达成如下处理协议:

一、双方一致同意,本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。

二、甲方考虑到乙方的实际情况,同意给付乙方人民币壹拾__________元整,分三次给付。第一次支付_____元,第二次支付_____元,第三次支付_____元,双方纠纷一次性解决,今后互不追究。

三、双方一致认为,本协议是在咨询医学和法律专家的情况下,

充分了解医疗过程的基础上,出于完全自愿的情况下达成的。

四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后,

双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后,双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。

五、仲裁费用元整由甲方承担。

六、本协议一式3份,双方各持一份,提交仲裁委员会一份。

甲方:___________乙方:___________。

____年____月____日____年____月____日。

医疗纠纷协议书

于_____年__月__日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

1、治疗经过:______________________________

2、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3、补偿数额和给付方式:甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币____

4、甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。

5、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金贰拾万元。

9、本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方:______________乙方:______________

日期:______________日期:______________

医疗纠纷协议书

农民,家住__________市办事处院内(死者之夫)。

__________区卫生院院长,家住__________卫生院。

请求事项:

一、要求__________市人民检察院依法起诉玩忽职守者王__________,追究被告的刑事责任。

二、要求__________区卫生院偿付安葬费壹仟元及死者之子__________抚恤金贰仟伍佰元。

事实和理由:

_____________年__________月__________日凌晨__________时__________分,控告人之妻张__________因产前大出血被送至__________区卫生院急诊(前胎曾作剖腹产术),该院院长王__________听取了经管医师吴__________诊断病情后的汇报。吴__________提出由妇产科唯一的医师凡__________参加剖腹产手术的建议,并通知天明即作手术(因当夜停电)。__________月__________日上午_____时,被告王__________来到病房见张下肢浮肿已至腹股沟部,宫底在脐下四指,无宫缩等症状,在场保健员朱__________建议即行手术,同日下午5时,产妇全身水肿,宫缩无进展,病情严重,经管医师吴__________建议立即转院或即行剖腹产手术。但是,被告王__________对医护人员的上述正确意见均置若罔闻,未采取任何具体措施。被告明知产妇病情严重,唯妇产科医师凡__________参加会诊,方能保障安全,否则应当立即转院。但被告不顾产妇家属的请求,仍安排凡__________继续下乡搞计划生育工作。更为严重的是__________日上午__________时,产妇宫缩加强,胎心音消失,病情危急,但王__________仍然让凡__________下乡,而未采取及时的抢救措施。至10时,产妇岌岌可危,王方派人寻找凡__________。同日下午1时4o分凡仍未归,产妇张__________终因未被及时剖腹,子宫破裂合并低血容量休克,于1时45分死亡。_____________年__________月__________日,原_____县医疗事故鉴定小组认定产妇张__________之死为“一级医疗责任技术事故”。

被告王__________,身为医院院长,竟玩忽职守,对病危产妇漠不关心,不积极组织会诊小组,让妇产科唯一医师离院下乡,置病危产妇于不顾;不采纳医护人员的合理建议,及时为产妇作剖腹产手术或及时转院,致使产妇张__________长达36个小时之久未得到及时医治,以致病情恶化死亡。后果严重,影响极坏。有关机关给予其行政处分并不能代替政法机关依法追究其刑事责任。为了保障公民的生命安全,维护医疗卫生正常秩序,根据《中华人民共和国刑法》第187条,《中华人民共和国刑事诉讼法》第53条第一款及第13条第二项之规定,特告于你院,请依法立案、侦查、起诉。

此致

__________省__________市人民检察院。

具状人:_________________李__________。

代书人:_________________市法律顾问处律师__________。

附:

1、《__________市卫生局_____卫字[84]第05》一份。

2、_____县医疗事故鉴定小组《鉴定报告》一份。

3、本案刑事附带民事诉状另呈于__________市人民法院。

4、证人凡__________,女,40岁,__________区卫生院妇产科医师,家住本院。证人吴__________,男,40岁,__________区卫生院外科医师,家住本院。证人朱__________,女,31岁,__________区卫生院保健员,家住本院。

__________年_____月_____日。

医疗纠纷协议书

甲方:______________(法定代表人:______________,职务:______________)。

乙方:______________(住址:______________,身份证号:______________)。

鉴于患者曾于__年___月___日至__年___月___日在甲方处诊治疾病,甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》、《民法典》以及相关法律法规的规定,经充分协商,达成如下协议。

一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币______元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。

二、在甲方支付补偿费后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,或要求任何第三方追究甲方的责任,不得以本协议作为其主张权利的依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费,并向甲方支付补偿费一倍的违约金。

三、本协议一式三份,甲、乙双方和人民调解委员会各持一份,自双方授权代表签字盖章之日起生效。

甲方:__________。

乙方:__________。

__年___月___日。

医疗纠纷协议书

被上诉人(一审被告):____________市高_____卫生院(简称第一被告)。

法定代表人:_______________。

地址:____________。

被上诉人(一审被告):____________。

法定代表人:_______________。

地址:______________。

被上诉人(一审被告):_______________中心医院。

法定代表人:_______________。

地址:_______________。

上诉人因医疗损害赔偿纠纷一案,不服________市________人民法院(________)中民一初字第________号民事判决,特提起上诉。

上诉请求:

上诉事实和理由:

综上所述,一审法院审理认定部分事实错误、划分赔偿责任显失公平,请求二审法院查明事实真相、保护弱者,依法改判,还上诉人一个公平与正义,以维护法律的权威性!

此致

__________市中级人民法院。

上诉人:____________。

________年________月________日。

医疗纠纷协议书

甲方:

乙方:

鉴于患者曾于年月日至年月日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的`原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下:

某市20xx年度职工平均工资:元。

某市20xx年度城镇居民平均生活费:元。

某市城镇居民最低生活保障金:元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)。

第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方:院乙方:

代表:

日期:日期:

医疗纠纷协议书

乙方:_______________。

鉴于患者_______________曾于200_____年_____月_____日至200_____年_____月_____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下:某市201_____年度职工平均工资:_______________元。某市201_____年度城镇居民平均生活费:_______________元。某市城镇居民最低生活保障金:_______________元。

第二条偿项目及计算方法(略)。

第三条方同意于本协议生效后_____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

乙方:______________代表:______________。

日期:______________日期:______________

医疗纠纷协议书

鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下:

____市20____年度职工平均工资:____元。

____市20____年度城镇居民平均生活费:____元。

____市城镇居民最低生活保障金:____元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方:__________医院

乙方代表:________

日期:_____年____月____日

日期:_____年____月____日

医疗纠纷协议书

甲方:______________(法定代表人:______________,职务:______________)。

乙方:______________(住址:______________,身份证号:______________)。

鉴于患者曾于__________年___________月___日至__年___月___日在甲方处诊治疾病,甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》以及相关法律法规的规定,经充分协商,达成如下协议。

一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币______元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。

二、在甲方支付补偿费后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,或要求任何第三方追究甲方的责任,不得以本协议作为其主张权利的依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的'补偿费,并向甲方支付补偿费一倍的违约金。

三、本协议一式三份,甲、乙双方和人民调解委员会各持一份,自双方授权代表签字盖章之日起生效。

甲方:__________。

乙方:__________。

__________年___月___日。

医疗纠纷协议书

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:________元(大写:________元)

第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条:协议地点________

甲方代表人(签章):________

乙方代表人(签章):________

____年____月____日

_____年____月____日

医疗纠纷协议书

甲、乙双方就患者(身份证号码:________)于_____年_____月_____日因诊治____________在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

1、治疗经过:________________。

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式:

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____________元。

4.甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。

5.违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金贰拾万元。

9.本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方:________(盖章)乙方:________(签字)(患者本人)。

甲方代表:________(签字)患者家属:____________。

日期:____年____月____日日期:____年____月____日

医疗纠纷协议书

甲方:

乙方:

于_____年__月__日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

1、治疗经过:______________________________。

2、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3、补偿数额和给付方式:

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币____。

4、甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。

5、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金贰拾万元。

9、本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方:

乙方:

日期:

医疗纠纷协议书

身份证号码:_____住址:_____联系电话:_____。

甲、乙双方就患者_____(身份证号码:__________)。

于_____年__月__日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的`医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

1、治疗经过:______________________________。

2。甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3。补偿数额和给付方式:

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币____。

4。甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。

5。违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金贰拾万元。

9。本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

10。本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方:(盖章)。

甲方代表:(签字)_____年__月__日。

乙方:(签字)(患者本人)(患者家属)_____年__月__日。

医疗纠纷协议书

于_____年__月__日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的`医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

1、治疗经过:______________________________。

2、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3、补偿数额和给付方式:甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币____。

4、甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。

5、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金贰拾万元。

9、本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方:______________乙方:______________。

日期:______________日期:______________

医疗纠纷协议书

甲、乙双方就患者(身份证号码:________)于_____年_____月_____日因诊治____________在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

1、治疗经过:________________。

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式:

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____________元。

4.甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。

5.违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金贰拾万元。

9.本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方:________(盖章)乙方:________(签字)(患者本人)。

甲方代表:________(签字)患者家属:____________。

日期:____年____月____日日期:____年____月____日

相关范文推荐
  • 10-24 专业督查工作培训心得体会范文(15篇)
    通过写读书心得,我们可以对自己的文笔和表达能力进行锻炼和提升,培养自己良好的写作习惯和思维逻辑。学习心得是在学习过程中对所学知识、经验和感悟进行总结和概括的一种
  • 10-24 2023年漂亮的手抄报花边(通用16篇)
    宣传语应该简练、有力,能够一针见血地传达出公司的核心信息,让目标受众记忆深刻。制作宣传语时,可以适当运用幽默或创意的元素,增加受众的记忆点。初心不变,品质长青
  • 10-24 最新电厂防汛防灾应急预案大全(16篇)
    在激烈的市场竞争中,公司宣传语可以帮助企业突出与竞争对手的差异化优势。确定宣传目标和受众,明确要传递的信息和目的。接下来,小编将为大家分享一些成功企业的宣传语范
  • 10-24 热门社区创卫工作总结报告(通用16篇)
    在现代社会中,审计已经成为保障经济活动的重要手段之一。销售工作总结范文中包括了销售目标的实现情况、销售技巧的运用、客户关系的维护等方面的内容。元月17日,盐湖区
  • 10-24 实用水库管理个人心得体会总结(通用20篇)
    知识点总结是对学习过程中的重点和难点进行整理和分析的方法。赶紧来看看小编为大家精选的知识点总结实例吧,相信会对大家的学习有所帮助。1、市、县配套资金未能及时到位
  • 10-24 实用休学申请书家长(模板15篇)
    申请助学金是一个需要仔细思考和准备的过程,一封准确表达个人需求和意愿的助学金申请书对于获得资助具有至关重要的作用。以下是一些成功离婚案例中使用的离婚申请书的范文
  • 10-24 热门违规建筑申请(汇总12篇)
    在申请转正时,工作转正申请书可以起到提醒上级注意我们的工作表现和期望的作用。在撰写辞职申请书时,以下是一些可以参考的例子和模板,希望对大家有所帮助。
  • 10-24 2023年大病保险申请书(汇总18篇)
    转学申请书要求真实、客观地陈述转学原因,不夸大或夸张。在此,小编为大家整理了一些常见的工作转正申请书写作误区和注意事项,供大家参考和避免。尊敬的客户:为确保您的
  • 10-24 热门清扫社区活动心得(通用14篇)
    实习心得是对实习期间所面临的职业发展机遇和挑战进行思考和规划,以便更好地把握自己的职业道路。小编为大家整理了一些军训心得分享,希望能给大家提供一些写作思路和灵感
  • 10-24 专业四方协议书四方协议书(案例19篇)
    辩论是一种通过辩论、讨论来探究问题并提出不同观点的活动。那么在辩论中,我们应该如何理解并回应对手的观点和批评?辩论的魅力在于能够激发我们思维的激情,并帮助我们更